ANCIANO Y DEMENCIA

La demencia afecta al anciano en gran medida y también a la familia con la que convive por lo cual es importante conocer esta patología para así entender mejor su aparición y evolución.

Puede ser definida como síndrome caracterizado por la presencia de deterioro cognitivo persistente que interfiere con la capacidad del individuo para llevar a cabo sus actividades profesionales o sociales, es indepenpendiente de la presencia de cambios en el nivel de conciencia (es decir, no ocurre debido a un estado confusional agudo o delirio) y es causada por una enfermedad que afecta al sistema nervioso central.

Tiene un inicio insidioso y tardío, además de evolucionar hacia la cronicidad. La amnesia (perdida de memoria) es uno de los principales síntomas de esta patología, aunque no es obligatoria su presencia para establecer diagnóstico de demencia. Afecta al 15% de los mayores de 65 años.

CLASIFICACIÓN

Demencias neurodegenerativas, primarias o corticales: en las que hay una afectación encefálica primaria, se desconoce la causa degenerativa y tiene una evolución progresiva.

• - La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente (50-70% de las demencias), se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo, y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas. En la mayoría de casos la presentación es espóradica pero exiten casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones conocidas de trasmisión autosómica dominante.
• - La demencia en cuerpos de Lewy  es la tercera causa de demencia, se caracteriza clínicamente por la asociación de deterioro cognitivo-demencia fluctuante, parkinsonismo y síntomas psicóticos (alucinaciones visuales e ideas delirantes), y neuropatológicamente por la presencias de cuerpos y neuritas de Lewy en la corteza cerebral y habitualmente también en núcleos subcorticales. 
  
  
  

Demencias secundarias: muchas tienen causas tratables, y el cuadro puede ser reversible, en algunos casos. Las principales son las demencias vasculares.

• - Demencias vaculares: es la segunda causa de demencia después de la demencia tipo Alzheimer. La prevalencia aumenta con la edad y en varones, tiene como factores etiológicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y arritmias). El curso es progresivo o estable y los síntomas pueden mejorar en algunos casos. Ejemplo: demencia de Binswanger, secundaria a hipertensión. 

          REVERSIBLES                                                            IRREVERSIBLES

          - Por déficit de vitaminas (B1, B12 y  folatos)                - Enfermedad de Alzheimer.

          - Encefalopatía hepática.                                               - Enfermedad de Parkinson.

          - Pelagra (déficit de B3).                                               - Demencias vasculares.

          - Infecciones (sífilis, meningitis, ect.).                             - Demencia alcohólica.

          - Depresión.                                                                 - Demencia por VIH.

              

DIAGNÓSTICO

• Perdida de memoria a largo plazo reciente y progresivamente de la memoria remota.
• Afasias: deterioro del lenguaje oral y escrito (alexia), llegando incluso al mutismo en fases avanzadas.
• Apraxia: deterioro de la capacidad de ejecutar acciones motoras.
• Agnosia: deterioro de la capacidad de identificar objetos o personas conocidas.
• Alteraciones psiquiátricas secundarias: depresión, manía, ideas delirantes, alucinaciones y falsos reconocimientos.
• Cambios de personalidad.
• No se altera el nivel de conciencia ni la atención.
• Alteraciones en la actividades básicas de la vida diaria y en las actividades instrumentales. Alteración en la ejecución de actividades. 

Exiten varios test neuropsicológicos utilizados en el deterioro cognitivo y en la demencia: MMSE (Minimental State Examination de Folstein), Test de Pfeiffer, la Escala de Demencia de Blessed, Clasificación Clínica de la Demencia (Clinical Dementia Rating) y la Escala de deterioro global de Reisberg (GDS, evalua progresión del Alzheimer en siete etapas).

 

                    
TRATAMIENTO

• FARMACOLÓGICO: 

1.  En los síndromes reversibles el tratamiento es etiológico (se actúa sobre la causa).  
2.  En los casos irreversibles se intentara enlentecer el deterioro y disminuir los factores de riesgo. En la enfermedad de Alzheimer se esta avanzando en los estudios utilizando fármacos colinérgicos como: la tacrina, rivastigmina y donezepilo. La memantina se usa en las últimas fases para tratar los trastornos del comportamiento.

• PSICOTERAPÉUTICO:

          Los aspectos en los que debemos incidir con mayor intensidad serán:

1. Estado de ánimo y comportamiento emocional. Los pacientes muestran oscilaciones abruptas del estado de ánimo y pueden ponerse agresivos y enfadados. Muchos pacientes son sumamente sensibles a las emociones implícitas de los familiares y reaccionan negativamente a señales de condescendencia, ira y frustacioón Pueden sentirse engañados a veces, por lo que se les deberá volver a tranquilizar y a dirigir a otras actividades.
2. El conducir: tan pronto se diagnostica la enfermedad de Alzheimer, al paciente se le deberá prohibir que conduzca.
3. Actividad: deberá implementarse un programa de ejercicio diario que ayudara a mantener su capacidades motoras.
4. Pertubacion del sueño: los pacientes con la enfermedad de Alzheimer experimentan comúnmente trastornos en los ciclos sueño/vigilia en fases avanzadas de la enfermedad. 

El objetivo fundamental es mantener en el individuo sus capacidades durante el mayor tiempo posible. Los cuidados se irán adaptando según la fase clínica en el que se encuentre el paciente. Dependiendo de la fase se utilizan diferentes técnicas psicodinámicas que ayudan a mantener la capacidad cognoscitiva. En las primeras fases se utiliza la orientación en la realidad, reminiscencia y estimulación sensorial. En las últimas fases se emplea la validación, que al contrario que en la técnica de orientación en la realidad, se basa en la aceptación y validación de los sentimientos del paciente con demencia, no intentando reconducir sus concepciones erróneas hacia otras más reales. En las últimas fases el tratamiento es paliativo.   

    

INTERVENCIONES EN LA DEMENCIA

• Fomento de la comunicación: para la comunicación con el paciente se utilizará: un lenguaje sencillo, frases cortas, hablando despacio con un tono de voz bajo (sensación de calma). Se llamará al paciente por su nombre. No es conveniente hablar por él, ni hablar de él como si no estuviera presente. En caso de tener que repetir información, usaremos las mismas palabras. Evitar preguntas que no van a poder ser respondidas. La comunicación no verbal puede resultar muy útil. Nos acercaremos al paciente de frente y lentamente. Se ignorarán las alucinaciones o delirios inofensivos y se permiten las conductas excéntricas no dañinas. Trataremos de evitar ruidos de fondo.
• Estimulación cognoscitiva: informarle de sucesos recientes, proporcionar estimulación ambiental, presentar los cambios de manera gradual, colocar objetos familiares cerca del enfermo...
• Terapia de reminiscencia: consiste en utilizar el recuerdo de sucesos, sentimientos y pensamientos para facilitar la adaptación a la situación actual. No tiene sentido adiestrar las habilidades perdidas.
• Actuación ante la demencia: es necesario modificar el ambiente: retirar objetos peligrosos, colocar pulseras de identificación al enfermo, rutina diaria, evitar situaciones extrañas, ambiente de baja estimulación, contacto visual y físico con el paciente.
• Apoyo al cuidador principal: proporcionando información, recomendaciones y apoyo. El promedio de supervivencia del paciente es de aproximadamente 10 años.