SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE PRESIONES (SEMP).

Las úlceras por presión (UPP) son un problema importante de salud pública, presente en todos los niveles asistenciales y que afecta mayoritariamente, pero no exclusivamente, a personas de edad avanzada. La atención del paciente con UPP o en riesgo de desarrollarla implica un abordaje individualizado, dentro de un programa integral y estructurado de prevención y tratamiento de éstas lesiones.

Dentro de las medidas básicas de cualquier programa o protocolo se incluyen el uso de superficies especiales para el manejo de presiones (SEMP), ya que por sus propiedades son un elemento básico en el tratamiento y prevención de UPP.

Podemos definir una SEMP como:

“Superficie o dispositivo especializado, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión, así como otras funciones terapéuticas añadidas para el manejo de las cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas funcionales posibles, decúbito supino, decúbito lateral, decúbito prono o sedestación".

Las SEMP se van a diferenciar de otros materiales, (como los dispositivos locales para el alivio de la presión: taloneras, coderas, protectores de occipital, o los apósitos con capacidad de reducción de la presión), en el hecho de que abarcan toda la superficie corporal del paciente que se halla en contacto con una superficie de apoyo. 

Además de esto, algunas SEMP pueden también reducir la presión de los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar así como el efecto de fricción, cizalla, calor y humedad, incrementando así el confort de los pacientes.

La clasificación de superficies de apoyo manejada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) es la siguiente:

Superficies estáticas:

• Colchonetas-cojines estáticos de aire. 
• Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). 
• Colchonetas de espumas especiales. 
• Colchones-cojines viscoelásticos. 

Se caracterizan por:

• Por reducir la presión. 
• Nunca por debajo de los 17-20 mm Hg. 
• Siempre dan el mismo valor de presión de contacto. 
• Indicadas en pacientes de bajo riesgo de UPP. 
• No indicadas en pacientes con UPP. 

Superficies dinámicas: 

• Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. 
• Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. 
• Camas y colchones de posicionamiento lateral 
• Camas fluidificadas 
• Camas bariátricas. 
• Camas que permiten el decúbito y la sedestación. 

Se caracterizan por: 

• Reducir y eliminar la presión. 
• Pueden alcanzar valores de presión por debajo de17-20 mmHg e incluso llegar a 0. 
• El valor de presión de contacto alterna en periodos de tiempo. 
• Están indicadas en pacientes de medio y alto riesgo de padecer UPP. 
• Indicadas en pacientes que ya presentan UPP. 

Sería recomendable utilizar las SEMP en todos los niveles asistenciales como un material complementario que no sustituye al resto de las otras medidas de manejo de la presión (movilización, cambios posturales y protección local). Su uso dependerá del riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente:

1. Paciente de riesgo bajo: Preferentemente superficies estáticas (colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…).
2. Pacientes de riesgo medio: Preferentemente superficies dinámicas (colchonetas alternantes de aire de celda medias,…) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelásticos).
3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas).
4. Los pacientes de riesgo medio y alto deberán utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión mientras estén en sedestación.

Requisitos de las superficies de apoyo:

• Que se eficaz en la reducción o alivio de presión. 
• Que aumente la superficie de apoyo. 
• Que facilite la evaporación de la humedad. 
• Que provoque escaso calor al paciente. 
• Que disminuya las fuerzas de cizallamiento. 
• Que tenga buena relación coste-beneficio. 
• Que sea de manejo y mantenimiento sencillos. 
• Que sea compatible con necesidades de reanimación cardio-pulmonar si se requiere. 

Concluimos diciendo que las SEMP por sí solas, no previenen ni curan las UPP y han de ser utilizadas dentro de una estrategia integral de prevención y tratamiento.

La decisión sobre que superficie de apoyo se debe utilizar, debe realizarse en función de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, para ello sugerimos el empleo sistemático de una escala de valoración del riesgo.

En éste sentido, el fabricante debería aportar información fundamentada acerca de sus indicaciones de uso: tipo de pacientes a los que va a ir destinada, niveles de riesgo, características de las lesiones de los pacientes, así cómo parámetros de efectividad respecto del alivio-reducción de la presión.

Sería recomendable que los responsables de la administración facilitaran la adquisición de estas superficies, por el beneficio que puede obtenerse para los pacientes y no en función del coste económico del producto.

CUIDADOS PALIATIVOS: VIVENCIAS Y EMOCIONES

En la vida de cualquier persona aparecen cambios y pérdidas de forma inevitable. Muchas de estas pérdidas pasan desapercibidas, otras dejan grandes huellas difíciles de borrar, especialmente cuando se trata de un ser querido.

Nuestra sociedad, frecuentemente, intenta ignorar las pérdidas como experiencias importantes de la vida. Debido a esta ignorancia no se nos enseña cómo perder, qué es natural sentir y por qué.

En los siguientes videos puedes ver las diferentes actitudes en el afrontamiento del duelo.

Si quieres ampliar la información, la escuela de pacientes de la Junta de Andalucía ha editado una guía sobre el duelo, que es, como afrontarlo...

Guía para el afrontamiento de duelo

Alimentación en pacientes con anticoagulantes orales (Sintrom)

Los anticoagulantes orales son medicamentos que hacen que la sangre tarde más tiempo en coagular, con el fin de evitar la trombosis y/o embolia. 

Estos medicamentos deben tomarse siempre a la misma hora y procurar que no coincidan con comidas, una buena hora para tomar estos medicamentos es entre la merienda y la cena

El contenido en vitamina K de su dieta puede interferir en la eficacia del tratamiento, favoreciendo tanto un exceso como un defecto. Es conveniente que siga las recomendaciones dietéticas que le adjuntamos a continuación, que le ayudarán a alcanzar el nivel de anticoagulación deseado.

La mayor parte de la vitamina K procede de los alimentos de origen vegetal, especialmente hortalizas de color amarillo oscuro o verduras de hoja verde como las espinacas, el brócoli, el repollo, la lechuga romana, las endibias, la col rizada, la remolacha, los espárragos y algunas clases de soja fermentada.

Estos alimentos no están prohibidos pero deben ser controlados en la dieta. Se recomienda tomar dos raciones de verduras y hortalizas diarias (preferentemente una de ellas crudas).

Evite realizar modificaciones drásticas en su dieta habitual como dietas de adelgazamiento con pocos vegetales o aumentar bruscamente la ingesta diaria de alimentos con alto contenido en vitamina K (Ej. tomar brócoli diariamente en temporada). Si tiene problemas digestivos persistentes (diarrea, vómitos) que le impidan comer normalmente deberá alertar a su médico y realizar controles de anticoagulación frecuentes.

Los alimentos de origen animal no suelen contener cantidades apreciables de vitamina K (salvo el hígado) y pueden ser tomados sin preocupación. Algunos alimentos muy grasos pueden contener formas de vitamina K y no son buenos para su salud cardiovascular (aumentan el colesterol malo); por ello, disminuya el consumo de grasas animales (como mantequilla, tocino, bollería industrial, carnes grasas, embutidos, quesos, bacon, nata) y elija más pescado que carne.

CAMBIOS POSTURALES COMO PREVENCIÓN DE UPP.

Las úlceras por presión son heridas que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión, fricción o deslizamiento, los lugares mas frecuentes son las prominencias oseas y puntos de apoyo, hoy en día constituyen un importante problema de salud de quienes la parecen, por sus repercusiones en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

Así surge la necesidad de educar a las personas que día a día se responsabilizan del cuidado de las personas susceptibles de padecerlas, para ello y complementado el articulo publicado el mes de mayo adjuntamos un vídeo informativo sobre la realización de los cambios posturales como pilar fundamental en el tratamiento y prevención de las UPP ya que la evidencia científica demuestra que la mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse alrededor del 95% son evitables. 

NUTRICIÓN EN EL ANCIANO (2ª PARTE)

Nutrientes que se necesitan en especial

Calcio y vitamina D

Los adultos mayores requieren más vitamina D y calcio para los huesos. 

Tome al día varios vasos de leche y yogures bajos en grasa o descremados. Además están los cereales y los zumos de frutas, los vegetales de hojas verde oscuro y el pescado azul.

Vitamina B12

Muchas personas de más de 50 años no ingieren suficiente vitamina B12. Se consigue en cereales, carne baja en grasa y en algunos pescados y mariscos.

Fibra

Coma más alimentos ricos en fibra para ir al baño con regularidad.Esto ayuda a reducir el riesgo de padecer del corazón, a controlar el peso y a prevenir la diabetes. Escoja panes y cereales integrales y legumbres. Las frutas y los vegetales también aportan fibra.

Sal

Escoja y cocine alimentos con poca sal o sin sal añadida. La sal puede ser un factor importante en su Tensión Arterial.

Sugerencias para comer saludablemente

• No deje de desayunar, almorzar y cenar. Si se salta alguna de las comidas, es posible que su metabolismo se haga más lento o que en la próxima comida usted coma alimentos con un nivel más alto de calorías y grasas. Es aconsejable comer algo entre comidas, una fruta o un vaso de leche desnatada a media mañana o media tarde complementan los aportes de nutrientes necesarios.
• Reduzca la cantidad de grasa y calorías en sus comidas eligiendo carnes magras, pescado, pechuga de pavo o pollo sin pellejo. Al envejecer, su cuerpo necesita menos calorías, especialmente si no hace mucha actividad física.
• Sírvase todos los días tres porciones de leche, yogur o queso descremados o semidescremados enriquecidos con vitamina D. Los productos derivados de la leche tienen un alto contenido de calcio y vitamina D y ayudan a mantener los huesos sanos al envejecer. Si tiene dificultad para digerir los productos lácteos o si no le gustan, pruebe los productos con un nivel reducido de lactosa o a base de soja. 
• Mantenga a la mano refrigerios con alto contenido nutritivo como los albaricoques secos, las galletas de granos integrales, el queso semidescremado y las sopas bajas en sodio. Sólo coma porciones pequeñas de los albaricoques secos y de otros alimentos con muchas calorías. Limite las veces que coma alimentos altos en grasa o en azúcar, como las tortas, caramelos, patatas fritas y bebidas gaseosas o sodas.
• Tome muchos líquidos. Al envejecer, puede aumentar su necesidad de tomar líquidos. Es importante acordarse de tomar líquidos a lo largo del día para asegurarse de que no se deshidrate.
• Reduzca la cantidad de sal que usa. Compre productos que sean bajos en sodio y escoja y prepare alimentos con poca sal.

PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN:CAMBIOS POSTURALES

Las UPP se define como una pérdida de la integridad de la piel que pueden aparecer en cualquier lugar de cuerpo sometido a presión, fricción o deslizamiento.

Sabemos que la mayoría de las UPP pueden prevenirse ( 95% SON EVITABLES) por lo que es necesario educar a las personas que día a día se responsabilizan del cuidado de las personas susceptibles de padecerlas, por ello y complementado el articulo publicado el mes de febrero profundizaremos en la importancia de los cambios posturales como medida preventiva y/o tratamiento una vez que se ha producido la UPP.

Los lugares más frecuentes donde aparecen la UPP son las prominencias óseas y puntos de apoyo que detallamos a continuación.

RECOMENDACIONES GENERALES

Los cambios posturales son imprescindibles para aliviar y eliminar la presión de los puntos de apoyo y prominencias oseas, deben realizarse: 

• Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada, dependiendo de la valoración del riesgo, y de las superficies especiales para manejo de presiones (SEMP); por la noche cada 4 horas.
• En periodos de sedestación se realizaran movilizaciones horarias, y si puede realizarlas de forma autónoma deberá hacerlo cada 15 minutos.
• Evitar en lo posible apoyar al paciente sobre sus lesiones.
• Mantener la alineación corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la persona.
• Evitar el contacto de las prominencias oseas entre si, utilizando almohadas u otros dispositivos diseñados para ello.
• Evitar el arrastre, ayudandose de sábana travesera o entremetida.
• Elevar la cama lo mínimo posible , como máximo 30 º y el mínimo tiempo posible.
• En decúbito lateral no debe sobrepasar los 30 º.

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

DECÚBITO SUPINO( BOCA ARRIBA)

• Mantener la cabeza recta y el cuerpo alineados, con almohada bajo el cuello.
• Codos estirados y las manos en ligera flexión en posición funcional.
• Piernas semiflexionadas y con una almohada bajo la pantorrilla, dejando al aire los talones.
• Pies en ángulo recto ayudandose con un tope-almohada al final de la cama evitando la hiperextensión.
• No elevar el cabecero mas de 30 º. 

DECÚBITO LATERAL

• Lado apoyado: brazo flexionado hacia arriba y con la palma de la mano hacia arriba. La pierna alineada con el cuerpo.
• Lado libre: brazo hacia delante con la palma de la mano hacia abajo. La pierna doblada y hacia delante . Pie en ángulo recto.
• Se recomienda poner almohadas detrás de la espalda para evitar que se gire y aliviar presiones y en los puntos de apoyo como rodillas, codos y tobillos.
• El decúbito lateral no debe sobrepasar los 30 º de lateralización, para evitar la apoyar los trocánteres.

POSICIÓN SENTADA

• Espalda apoyada en almohada formando un ángulo recto o ligeramente recostado.
• Brazos:pueden quedar sobre las piernas, con las palmas hacia abajo, liberando los codos del apoyo.
• Piernas en ligera flexión, alternando con piernas estiradas.
• Pies apoyados en ángulo recto.
• Almohadas de protección bajo rodillas y tobillo para evitar roces.
• Si se elevan las piernas no deben superar la altura de las caderas, protegiendo tobillos y talones para que queden libres de apoyo.

DECÚBITO PRONO (BOCA ABAJO)

• Es una posición poco recomendable, salvo para prevenir o corregir contracturas de cadera y/o rodilla, a veces también se usa para tratar UPP de sacro, codos o talones.
• La cabeza vuelta hacia un lado con un cojín.
• Las palmas de las manos giradas hacia abajo.
• Almohadas en abdomen, muslos y pantorrilla.
• Los pies pueden sobresalir de la cama.

Las personas encamadas necesitan apoyo constante para realizar sus actividades diarias y para su bienestar en general. El rol del cuidador reporta muchas satisfacciones , pero también genera dudas y preguntas, para resolver estas cuestiones que se generan en el cuidado diario, no duden en ponerse en contacto con el Equipo de Enfermería de Atención Primaria de su Zona de Salud. 

RESPETO Y DIGNIDAD

"Incluso cuando ya no me respondes, siempre intento preguntarte

qué prefieres. Aunque no me lo puedes decir, yo sé que lo valoras.

Sólo con tu mirada me das tu aprobación. Sé perfectamente

lo que quieres en cada momento. Me acuerdo de tus gustos

y trato de buscar una explicación lógica. Esto me ayuda a decidir

sobre la mejor opción y creo que tú sientes que participas

y que te tengo en cuenta."

Una de las necesidades humanas más importantes es la dignidad. El respeto a la privacidad física y emocional, al derecho a elegir o a ser escuchado, no debe cambiar cuando una persona está enferma o queda discapacitada, sino más bien todo lo contrario debe acentuarse y cuidarse más.

Privacidad física y emocional

• Cierra la puerta cuando le ayudes a vestirse o a usar el baño.
• Toca a la puerta antes de entrar.
• No comentes información privada con otras personas sin su permiso, aunque sean miembros de la familia.

Escucha activa y valoración de su opinión

• Escucha sus preocupaciones.
• Pídele su opinión y hazle saber que lo que dice es importante para ti.
• Hazle participar en todas las decisiones.
• Incluye a la persona dependiente en la conversación. No hables de ella como si no estuviera presente.
• Háblale como a una persona adulta, incluso cuando no esté seguro de cuánto entiende.

Derecho a elegir

• Si la persona puede hacerlo, permite que decida qué y cuándo comer.
• Si la persona tiene problemas cognitivos, ofrécele opciones sobre qué y cuándo comer.
• Si piensa que una decisión es tonta o nada importante, trata de ver por qué es importante para la persona.
• Se flexible. Si la persona dependiente se niega a bañarse todos los días, acepte bañarla sólo con la frecuencia necesaria.
• Si la persona se niega a tomar su medicación, intenta negociar la solución. Explícale la importancia de tomar su tratamiento y ofrecéselo con su comida favorita (siempre que la receta se lo permita).
• Si la persona insiste en usar la misma ropa todos los días, usa una toalla como protección cuando coma y lave su ropa por la noche.

Autoestima

• Anímale a identificar sus virtudes y verbalízalas junto a él o ella.
• Proporciónale actividades y herramientas que aumenten su autonomía.
• Facilítale actividades que le haga sentirse útil.
• Si existe un deterioro en su imagen física evidente por su enfermedad, ayúdale a separar el aspecto físico de la valía personal.
• Ayúdale a que hable sobre sus pérdidas debidas a la enfermedad y las asuma (delgadez, caída del pelo, amputaciones...).
• Explícale a las personas del entorno y de la familia los cambios en la imagen corporal y normalízalos.
• Facilítale el ir cerrando etapas: económicas, familiares, y laborales, si procede. 

NUTRICION EN EL ANCIANO (1ª parte)

Alimentarse bien y mantenerse en forma son importantes a cualquier edad

El envejecimiento es un proceso progresivo natural del ser humano, que cada persona experimenta con diferente intensidad. En la actualidad, es difícil establecer el comienzo de esta etapa de la vida en función exclusiva de la edad, debido a la creciente longevidad que se observa en las sociedades occidentales. 

Son diversos los cambios que se manifiestan en el organismo de las personas mayores como pueden ser la disminución de la masa muscular, incremento del tejido graso, disminución de la densidad osea. Estos cambios unidos a la disminución de la percepción sensorial, modificaciones buco-dentales y del funcionamiento del aparato digestivo nos llevan a incidir sobre el consumo excesivo de energía, el consumo adecuado de calcio y la realización de algún tipo de actividad física.

Vamos a centrarnos en algunos consejos sobre como adecuar la dieta a los requerimientos nutricionales de las personas mayores.

Alimentarse bien y mantenerse en forma son importantes a cualquier edad. Seleccione alimentos saludables y manténgase activo físicamente para sentirse bien.

Alimentarse bien no tiene que ser complicado.

Un plan de alimentación sana:

• Ponga énfasis en las frutas, los vegetales, los granos enteros y en la leche o lácteos bajos en grasa o descremados.

• Carne baja en grasa, aves, pescado, huevos y nueces.

• Incluye alimentos bajos en grasa saturada, grasa trans, colesterol, Sal (sodio) y azúcar añadida.

La mayoría de los alimentos que consuma deben estar repletos de vitaminas, minerales, fibra y otros nutrientes, y tener menos calorías. Los adultos mayores necesitan menos calorías que en años anteriores. Hacer selecciones bien pensadas lo pueden ayudar a controlar su peso y a mantenerse sano y activo.

Ponga énfasis en la variedad. Varíe los alimentos de los grupos para dar al cuerpo los nutrientes necesarios. Las frutas y los vegetales pueden ser frescos, congelados o de lata. Coma más vegetales verde oscuro (p.ej., de hoja y brócoli) y vegetales anaranjados (p.ej, zanahorias).

Varíe para obtener proteínas de pescados y legumbres. Y coma todos los días cereales, pan, arroz y pastas de grano integral.

Consiga alimentos bajos en grasa saturada, grasa trans y colesterol. 

La mayoría de las grasas deben ser poliinsaturadas y monoinsaturadas. 

Actividad para el estado físico y la salud

La mejor receta para controlar el peso y para mejorar en salud y estado físico incluye la actividad física y la dieta sana. Tenga como objetivo realizar algún tipo de ejercicio suave adecuado a su edad y condición física como puede ser pasear, gimnasia, piscina, etc. Estos ejercicios deben realizarse de forma progresiva , aumentando poco a poco su tiempo de realización.

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION (UPP). CONSEJOS PARA CUIDADORES

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son heridas que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión, fricción o deslizamiento, los lugares mas frecuentes son las prominencias oseas y puntos de apoyo, hoy en día constituyen un importante problema de salud de quienes la parecen, por sus repercusiones en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95 % son evitables), por lo que surge la necesidad de educar a las personas que se hacen cargo diariamente del cuidado de estos pacientes.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

1.- PIEL

I.- Examine el estado de la piel al menos una vez al día, teniendo en cuenta especialmente:

• Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, región occipital ...)
• Zonas expuestas a humedad (por incontinencia , transpiración, estomas, secreciones…)
• Presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración...

II.- Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia,siguiendo este orden:cara, cuello,tronco ,piernas, genitales, y por ultimo ano , aclare y realice un secado meticuloso sin fricción, con especial atención a dedos y pliegues ( bajo mamas,ingles, interdigitales)
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.).
• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción, evitando el masaje en zonas enrrojecidas y prominencias oseas.
• Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

Valore la posibilidad de utilizar productos con ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de ulceras por presión, cuya piel esté intacta.

1. Mantener la cama siempre seca y sin arrugas. 
2. Usar ropa que no pese en exceso, utilizando preferentemente tejidos naturales como el algodón.

LA IMPORTANCIA DE MANTENERSE EN FORMA EN LOS ANCIANOS

EJERCICIOS EN ANCIANOS PARA MANTENERSE EN FORMA

La edad es relativa. Tú eres tan viejo como te sientes. Pero ¿qué pasa cuando los años avanzan y avanzan rápido, ¿no? ¿Mantiene usted su peso dentro de lo razonable? ¿Mantiene usted su cuerpo fuerte? ¿Está reteniendo ese "sentimiento juvenil"?

Si usted acaba de decir "sí" a estas tres preguntas, felicitaciones a usted! Eso es una cosa maravillosa, que realmente es. Pero tengo que decir, que no se encuentran en la mayoría!

Sabia usted que al tomar algunos pasos pequeños a medida que avanza la edad, algunos cambios en su estilo de vida diaria, que puede mejorar drásticamente la calidad de vida en sus últimos años?

Puede reducir muchos padecimientos médicos que plagan a las personas a medida que envejecen. Diabetes, problemas del corazón, gota, hipertensión arterial...

Realmente no importa qué tipo de ejercicio haga, sólo debes elegir algo que usted es capaz de hacer y disfrutar y construir sobre esto para ayudar a mantener una buena salud a medida que los años avanzan.

A continuación unos videos que ilustran ejercicios saludables, para mejorar el funcionamiento de las distintas partes de nuestro cuerpo.

Pero no olvidemos que cada uno de nosotros tenemos unas posiblidades y unas limitaciones, insistimos en elegir el ejercicio que nos vaya bien, su medico y su enfermera le puede ayudar a elegir e individualizar el tiempo que debe emplear a diario y el tipo de ejercicio.

 

CONSULTE A SU MEDICO Y/O ENFERMERA PARA PERSONALIZAR QUE EJERCICIO LE CONVIENE.